一项为期6年的调查的最终报告发现，2017年导致72人死亡的英国格伦费尔大厦(Grenfell Tower)火灾是政府和建筑行业机构“数十年失败的高潮”。
调查得出的结论是，这起悲剧并非“单一原因”造成的，称不诚实的企业、软弱或无能的监管机构以及自满的政府令居民失望。
报告称，“许多机构、实体和个人的许多失误”导致了火灾。负责调查的退休法官马丁·摩尔·比克爵士说，所有的死亡都是可以避免的。
他说:“一个简单的事实是，发生的死亡都是可以避免的，多年来，那些负责确保大楼及其住户安全的人在许多不同的方面都严重失职。”
报告发现:
Grenfell的multinatio最终的受害者
遇难者来自23个国家，包括出租车司机、建筑师、一位诗人、一位广受赞誉的年轻艺术家、退休人员和18名儿童。
2014年逃离叙利亚的穆罕默德·阿尔·哈加里(Mohammed Al Hajali)和他的兄弟们住在这栋楼里，他也是遇难者之一。他的兄弟奥马尔描述了大火肆虐时，消防队员如何反复告诉他们呆在公寓里。
“为了安全，穆罕默德和我从叙利亚搬到了英国，”他在2020年接受调查时说。“我还是不明白英国怎么会有这么危险的建筑。我希望改变发生，我希望那些对格伦费尔火灾负有责任的人诚实，并被追究责任。”
“不信任、厌恶和愤怒”
这份长达1700页的最终报告将这场灾难归咎于政府、建筑行业，最重要的是，那些在外墙安装易燃包层的公司。
其他因素还包括格伦费尔大厦业主对住户的不信任、厌恶和愤怒，这导致了“严重的失败……遵守基本责任。”
一些住户认为肯辛顿和切尔西租户管理组织(KCTMO)是一个“恃强气壮的霸主”，“双方的不信任助长了”一种“有毒的气氛”。KCTMO“忽视”了这样一个事实，即居民“依靠它获得一个安全和体面的家”，它认为一些人是“激进的麻烦制造者”。
它说，2009年发生在一栋住宅楼的致命火灾，应该让伦敦消防队(LFB)意识到自己在高层建筑灭火能力上的不足。报告称，伦敦南部坎伯韦尔的拉卡纳尔大厦(Lakanal House)大火为2017年格伦费尔大厦(Grenfell Tower)大火埋下了伏笔。报告得出的结论是，伦敦消防局未能对2009年7月的大火“采取任何有效应对措施”，尽管了解了其中的教训，那场大火夺去了6人的生命。
该报告确定了伦敦消防局在事故发生后应该采取的几项关键措施，包括更好地利用它所获得的关于现代材料和建筑方法所带来的危险的知识，并为其控制室操作员提供定期培训，同时处理许多火灾生存指导电话。
伦敦消防队(London Fire Brigade)表示，他们现在“准备得更充分”，可以应对高层建筑的火灾，但不会自满。
该报告还发现，在格伦费尔大厦(Grenfell Tower)火灾发生前的几年里，政府推动放松管制意味着对生命安全的担忧被“忽视、拖延或忽视”。
报告称，由于放松管制，公务员感到无法提出对消防安全的担忧，并指责部长和高级官员允许这种文化发展，是“严重的领导失败”。
伦敦市长萨迪克·汗(Sadiq Khan)表示，居民们“为系统性的不诚实、企业的贪婪以及机构的冷漠和忽视付出了代价”。
总理基尔·斯塔默(Keir Starmer)周三表示，该报告发现了“重大而广泛的失误”。他说:“今天，我的心完全与那些在格伦费尔大厦悲剧中失去亲人和幸存者的人以及附近社区的居民在一起。”这一天是属于他们的。我希望马丁爵士的报告能够提供他们长期以来一直在寻找的真相，这是他们应得的问责制和正义的一步。”
消防队联盟(FBU)呼吁政府采取比报告建议更进一步的措施，确保“全面扭转”放松管制的局面。
联合会秘书长马特·拉克说:“联邦调查局一直认为，火灾是中央政府几十年来对建筑行业监管不力的结果——将私人利益置于人命之上。”这份报告完全证明了这一立场是正确的，毫无疑问地表明，放松管制的议程要付出生命的代价。”
这场火灾是英国自二战以来最严重的火灾，对这场火灾进行了漫长的调查，调查了建筑缺陷、安全标准执行不力以及紧急救援人员的失误是如何导致这场灾难的。
大火于2017年6月14日凌晨在四层公寓发生，并像点燃的保险丝一样蔓延到整个25层的建筑，由塔楼外墙的易燃覆层板点燃。
